Witamina D3 okiem dietetyka

Na pewno zauważyliście, że lekarze i dietetycy (no i producenci suplementów) coraz częściej zwracają uwagę na witaminę D3. Specjaliści namawiają do jej suplementacji mówiąc, że jest to „witamina posiadająca szerokie spektrum działania”, ale trudno znaleźć im więcej czasu na tłumaczenie całej złożoności swojej opinii.

Dlatego chciałabym przybliżyć Wam nieco temat witaminy D3 tak, żebyście zobaczyli jak duże znaczenie ma ona w kontekście prewencji i leczeniu wielu schorzeń. Mam nadzieję, że zachęcę Was tym wpisem do zadbania o swój poziom witaminy D3. Standardowo życzę miłej lektury!

Początki witaminy D3

Choć samą witaminę D3 wyizolowano dopiero w 1936 roku, to do samego zainteresowania się zarówno tym związkiem jak i wpływem promieni słonecznych na zdrowie człowieka przyczyniła się krzywica – choroba społeczna XVIII wieku. Stosunkowo wcześnie zaczęto zwracać uwagę na to, że choroba ta dotyczy przede wszystkim dzieci ze średnich i wyższych warstw społecznych. Jednak dopiero Jędrzej Śniadecki (1768-1838), lekarz oraz mistrz medycyny społecznej poczynił pierwsze racjonalne spostrzeżenia na temat krzywicy. Zaobserwował on, że w miastach dzieci zapadają na nią dużo częściej niż na wsiach i idąc między innymi tym tropem przygotował on odpowiednie zalecenia dotyczące zapobiegania i leczenia tej choroby. W przygotowanych przez siebie wytycznych można było znaleźć informacje o konieczności „trzymania dzieci na otwartym powietrzu i pozwalaniu im na pełzanie na słońcu w piasku lub trawie”. Śniadecki radził, aby wychowywać dzieci na wsiach, gdzie jest czyste powietrze.

Te wszystkie wskazówki i obserwacje okazały się być pionierskie,  bo ich naukowe potwierdzenie zostało opublikowane blisko sto lat później przez Hessa i Ungera w nowojorskiej klinice dziecięcej „The Cure of Infantile Rickets by Sunlight”. Jednak, wracając do czasów Śniadeckiego – w kolejnych latach zaczęto obserwować, że występowanie krzywicy jest uwarunkowane od położenia geograficznego danego regionu, a jej natężenie jest zmiennie w ciągu roku. Profesor Jan Raczyński przeanalizował statystyki kliniki chorób dzieci Uniwersytetu Lwowskiego i doszedł do wniosku, że zachorowalność wzrasta w miesiącach wiosennych, osiąga największy pik w maju, a następnie obniża się do stanu minimalnego w październiku. Coraz częściej zaczęto podejmować przypuszczenie, że to brak słońca jest przyczyną krzywicy u większości dzieci urodzonych w miesiącach późnojesiennych i zimowych. Choć dalsze badania nad problemem krzywicy są niesamowicie interesujące to pominę tutaj szczegółowe opisy doświadczeń, które wykonano na przestrzeni wielu lat. Prace te nie zawsze odnosiły się do znaczenia promieni słonecznych, ale analizowano w nich np. wpływ tranu czy witamin na zapobieganie i przebieg choroby.

W 1922 roku ekipa brytyjskiego Medical Research Council w Klinice Dziecięcej Uniwersytetu w Wiedniu dowiodła, że naświetlanie promieniami UV oraz tran,  niezależnie od siebie, mają działanie zapobiegawcze i lecznicze. Mniej więcej w podobnym czasie tematem krzywicy zajmował się wspomniany wyżej Alfred F. Hess, który zaobserwował, ze naświetlane oleje nabywają wysokiej aktywności w porównaniu do wody czy powietrza. To odkrycie doprowadziło Hessa i jego współpracowników do odkrycia steroli roślinnych.

Przez kolejne kilkadziesiąt lat badano struktury fitosteroli oraz cholesterolu, sprawdzano jak ich struktury zachowują się w określonych temperaturach i jak reagują z innymi związkami. Intensywnie postępowały badania nad optymalizacją warunków naświetlania znanego już wtedy ergosterolu (prowitaminy D2) i wyizolowaniem przeciwkrzywicznej witaminy. Po pewnym czasie Windaus i jego współpracownicy wyizolowali czystą witaminę D2 (ergokalcyferol), a w 1936 roku opisano i opublikowano jej prawidłową strukturę. Okazało się, że naświetlanie ergosterolu nie daje takiej reaktywności jak to miało miejsce w przypadku naświetlania cholesterolu lub tranu. I tak oto finalnie na skutek poszukiwania odpowiednika ergosterolu Windaus i jego zespół otrzymali witaminę D3. Co ciekawe niemal równocześnie, Brockmann także wyizolował ten związek z oleju wątroby tuńczyka. Struktura witamin D została ostatecznie potwierdzona w badaniach przez Crowfoot i Dunitza w 1948 roku. [1]

Droga witaminy D3 od naskórka do wnętrza organizmu

Zacznijmy od tego, że nazwa „witamina D” odnosi się do całej grupy witamin rozpuszczalnych w tłuszczach, wśród których największe znaczenie mają witamina D3 (cholekalcyferol) oraz witamina D2 (ergokalcyferol). Witaminę D2 znajdziemy w drożdżach i grzybach, z kolei źródłem witaminy D3 są produkty odzwierzęce. Ważne, że obie formy są wyjściowo nieaktywne i muszą uleć szeregowi przemian, aby w ostateczności wchłonąć się do krwiobiegu w postaci aktywnej witaminy D3 (kalcytriolu). O tych przemianach za chwilę, bo wpierw wypada wspomnieć o jeszcze jednym źródle witaminy D3, a właściwie o aktywatorze przemian prowadzących do jej uzyskania, czyli o promieniach słonecznych.

Prekursorem witaminy D3 w tym przypadku jest 7-dehydrocholesterol, który występuje w błonach komórkowych odpowiednich warstw naskórka. Kiedy tak sobie przyjemnie spędzamy czas na słońcu to 7-dehydrocholesterol zostaje w ciągu pół godziny  przekształcony do nieaktywnego biologicznie cholekalcyferolu (tego samego który znajdziemy np. w mięsie). Aby aktywować ten związek (i te ze skóry i ten z pożywienia) jest on transportowany za pomocą swoistego białka wiążącego do wątroby gdzie powstaje 25-hydroksycholekalcyferol (kalcydiol). Kalcydiol zostaje finalnie przekształcony w nerkach do 1,25-dihydroksycholekalcyferolu (kalcytriolu), czyli aktywnej formy witaminy D3. [2] Uproszczony szlak metaboliczny witaminy D3 znajdziecie na rycinie 1. Ważne jest to, że w każdej z przemian bierze udział szereg enzymów, a nerkowa synteza ostatecznej formy witaminy D3 jest ściśle regulowana przez parathormon (PTH), stężenie wapnia i fosforu w surowicy krwi oraz inne czynniki. [3]

 


Rys. 1. Uproszczony metabolizm witaminy D3. Kalcytriol ostatecznie trafia do jelita cienkiego, gdzie zostaje wchłonięty i przetransportowany za pośrednictwem krwi do wielu komórek organizmu.

Witamina D3 i jej globalne działanie

Witamina D3 działa na komórki docelowe przez tzw. receptor jądrowy (vitamin D receptor), którego obecność stwierdzono w komórkach większości tkanek i narządów. [3] Nie chcę Was zamęczyć skomplikowanymi szlakami, więc opiszę Wam punkt po punkcie role witaminy D3 w ludzkim organizmie wraz z krótkim wyjaśnieniem.

1. Witamina D3 optymalizuje poziom wapnia i fosforu, co przekłada się na odpowiednią mineralizację kośćca

Można powiedzieć, że jest to sztandarowa funkcja witaminy D3 z którą była jeszcze do niedawna głównie kojarzona. Odpowiedni poziom witaminy D3 optymalizuje wchłanianie wapnia w przewodzie pokarmowym co warunkuje prawidłową mineralizację kości. [2] Działa to tak, że gdy spadnie stężenie wapnia we krwi to przytarczyce produkują parathormon, a ten daje sygnał do syntezy aktywnej formy witaminy D3, która powoduje zwiększenie wchłaniania wapnia z przewodu pokarmowego. Jeśli nie dostarczamy odpowiedniej ilości wapnia z dietą lub mamy w rezerwie niewystarczającą ilość witaminy D to niestety dochodzi do uwalniania wapnia z kości. To prowadzi do osłabienia kośćca, wzrostu podatności na złamania, ale i do obniżenia ogólnej sprawności ruchowej i pracy mięśni. [4]

Niedobory witaminy D3 i dieta niedoborowa w wapń to czynniki zwiększające ryzyko złamań

2. Witamina D3 moduluje odpowiedź immunologiczną organizmu, czyli wpływa na odporność organizmu i pracę układu oddechowego [5]

Związek ten odpowiada za pobudzenie syntezy naturalnych antybiotyków takich jak katelicydyna i defensyna oraz za regulację funkcji limfocytów T dzięki czemu ma działanie zapobiegające infekcjom układu oddechowego, a jej niedobory zwiększają ryzyko zachorowań wirusowych oraz bakteryjnych [7]. Uważa się, że witamina D3 może przynosić korzyści ze stosowania u chorych na mukowiscydozę, astmatyków, czy chorujących na przewlekłą obturacyjną chorobę płuc.

Witamina D chroni przed infekcjami układu oddechowego

3. To co może zainteresować insulinoopornych – witamina D3 ma związek z prawidłową produkcją insuliny i może mieć wpływ na insulinowrażliwość tkanek [7]

Nie do końca wiadomo z czego wynika takie jej działanie. Upatruje się je w tym, że witamina D przyspiesza konwersję proinsuliny do aktywnej insuliny. Ponadto wydzielanie insuliny przez trzustkę jest zależne od wapnia, a jego niedobory,  podobnie jak witaminy D3, będą upośledzać wydzielanie tego hormonu. Insulinowrażliwość komórek mięśni szkieletowych i tkanki tłuszczowej też zależy od wapnia, więc tutaj działanie jest analogiczne [7]. Badania pokazują pozytywny związek między stężeniem witaminy D a wrażliwością na insulinę. Liczni autorzy wykazali, że niedobory witaminy D przekładają się na gorsze funkcjonowanie komórek β trzustki odpowiedzialnych za produkcję insuliny, a zastosowanie suplementacji u chorych na cukrzycę typu 2 może zwiększać wydzielanie insuliny nawet ponad 30%. [5]

Niedobory witaminy D3 zwiększają ryzyko rozwoju insulinooporności, cukrzycy typu 2, zespołu policystycznych jajników (PCOS) i zespołu metabolicznego

4. Witamina D3 wykazuje zdolność do hamowania reakcji autoimmunologicznej organizmu

Witamina D3 posiada wspomniane wyżej właściwości immunomodulacyjne i coraz częściej wspomina się o jej wpływie na terapię i profilaktykę schorzeń o podłożu autoimmunologicznym. [5] Utrzymanie prawidłowego stężenia witaminy D3 może zmniejszyć ryzyko rozwoju chorób autoimmunologicznych takich jak cukrzyca typu 1, reumatoidalne zapalenie stawów, stwardnienie rozsiane, łuszczyca, bielactwo, toczeń rumieniowaty układowy, nieswoiste zapalenie jelit czy Hashimoto [8,219]. Oczywiście każda z tych jednostek chorobowych jest odrębnym tematem, ale badania sugerują korelację pomiędzy niskim poziomem witaminy D3, a ich występowaniem. [8]

Trudno jest ocenić czy niedobory przyczyniają się do rozwoju chorób z autoagresji, czy są ich skutkiem, jednak witamina D3 odgrywa istotną rolę w regulacji stanu zapalnego, wytwarzaniu cytokin i w immunomodulacji, a w niektórych schorzeniach może sprzyjać remisji (np. przy Hashimoto czy łuszczycy)

5. Witamina D3 ma znaczenie w profilaktyce chorób układu sercowo-naczyniowego w tym nadciśnienia tętniczego, choroby niedokrwiennej serca czy miażdżycy

Ma to związek ze wspomnianym w punkcie pierwszym powiązaniem z PTH, który jest regulatorem gospodarki wapniowo-fosforanowej. Podwyższone stężenia PTH są skorelowanie ze zwiększonym ryzykiem nadciśnienia tętniczego i sztywności tętnic. Badania potwierdzają, że chorzy z zawałem serca mają niedobory witaminy D3 i zwiększone ryzyko rozwoju miażdżycy. Oczywiste jest, że niedobory witaminy D3 nie są jedyną przyczyną chorób układu sercowo-naczyniowego, jednak coraz więcej doniesień mówi o tym, że mogą być one skorelowane z migotaniem przedsionków i niewydolnością serca. [10] Co ciekawe kalcytriol reguluje przepływ krwi, zapobiega tworzeniu się skrzepów i zatorów oraz redukuje poziom stresu oksydacyjnego, regenerując tym samym komórki śródbłonka, zniszczone nadciśnieniem tętniczym, arteriosklerozą czy zawałem serca. [11]

Ponadto witamina D3 wykazuje działanie hamujące namnażanie, a przy tym powodujące śmierć komórek niektórych nowotworów takich jak czerniak, rak prostaty, rak piersi, jelita grubego i okrężnicy. [2,5] Jako, że receptory odpowiednie dla witaminy D występują też w centralnym i obwodowym układzie nerwowym to wpływa na prawidłowy rozwój mózgu i działa neuroprotekcyjnie w łagodnych zaburzeniach poznawczych i otępieniu (możliwie pomocne w redukcji objawów choroby Alzheimera i choroby Parkinsona). [12] Wciąż prowadzone są badania mające potwierdzić skuteczność suplementacji witaminą D3 u osób ze zdiagnozowaną depresją.

Powyższe punkty to część z istotnych funkcji jakie pełni witamina D3 w ludzkim organizmie. Dodam tylko, że wiele badań wskazuje na jej wpływ na o wiele więcej układów i narządów organizmu, jednak doniesienia są niepotwierdzone przez wiarygodne badania.

piele słoneczne najlepszym źródłem witaminy D3

Głównym źródłem kalcytriolu jest synteza skórna, która dostarcza według różnych źródeł 80-90% witaminy. Potwierdzone jest, że aby była ona efektywna wystarczy przebywać na słońcu kwadrans dziennie w godzinach 10-15 i mieć przy tym odkryte 18% powierzchni ciała. Pamiętajcie, że siedzenie za zamkniętym oknem w pracy się nie liczy! Jeśli lubimy kąpiele słoneczne i obawiamy się przedawkowania to bez stresu – nadmiary witaminy są degradowane do nieaktywnych związków. Jeśli zależy Wam na efektywnym czerpaniu witaminy D3 ze słońca to pamiętajcie, aby nie używać przy tym filtrów przeciwsłonecznych. [2]

Jeśli lubimy kąpiele słoneczne i obawiamy się przedawkowania witaminy D3 to bez stresu – nadmiary witaminy są degradowane do nieaktywnych związków

Jeśli chodzi o żywność to jest ona mniej znaczącym źródłem witaminy. Możemy ją znaleźć przede wszystkim w tłustych rybach, olejach rybnych, jajach i produktach wzbogacanych takich jak np. kawa Inka, Actimel czy napój roślinny Adez. [13] Jeśli dorosła osoba chciałaby dostarczyć 100% dziennej dawki witaminy D z pożywieniem, musiałaby spożyć  co najmniej 300 g łososia hodowlanego, 15 żółtek lub wypić około litra mleka krowiego. [14] Trzeba by było mieć nie lada apetyt i zdrowie, żeby podołać temu każdego dnia.

Czy suplementacja witaminą D3 to konieczność?

Niestety synteza witaminy D3 z promieni słonecznych w Polsce nie jest efektywna przez cały rok, a jedynie w miesiącach od kwietnia do września. W związku z tym suplementacja może być
konieczna. Oczywiście zanim ją rozpoczniemy dobrze jest się przebadać, bo nie tylko niedobory szkodzą, ale i nadmiary też mogą nieść ze sobą przykre konsekwencje, takie jak zwiększone ryzyko umieralności m.in. z powodu nowotworów. Jednak z własnego gabinetu wiem, że osoby, które wcześniej nie stosowały suplementacji mają niedobory witaminy D3, więc badania przydadzą się do sprawdzenia jak duże są to niedobory i jaką dawkę dobrać.

Aktualne rekomendacje dotyczące suplementacji witaminy D3 wahają się w zależności od wieku, płci, stanu fizjologicznego, koloru skóry oraz przynależności do określonej grupy ryzyka. Osoby, które od maja do września przebywają na słońcu z odkrytymi przedramionami i podudziami przez co najmniej 15 minut w godzinach od 10 do 15 bez kremów z filtrem nie muszą się suplementować, aczkolwiek zaznacza się, że suplementacja jest zalecana i bezpieczna. I teraz w zależności od wieku suplementacja będzie się wyglądać następująco:

  • noworodki donoszone i niemowlęta (0-6 miesięcy) – 400 IU/dobę,
  • niemowlęta (6-12 miesięcy) – 400-600 IU/dobę,
  • dzieci (1-10 lat) – 600-1000 IU/ dobę,
  • młodzież (11-18 lat) – 800-2000 IU/dobę,
  • dorośli (19-65 lat) – 800-2000 IU/ dobę,
  • seniorzy (>65-75 lat) – 800-2000 IU/ dobę,
  • seniorzy (>75 lat) – 2000-4000 IU/dobę.

W przypadku kobiet w ciąży i w czasie laktacji należy prowadzić suplementację dostosowaną do wyników badań, a jeśli te z jakiegoś powodu nie są możliwe to zalecane jest stosowanie 2000 IU/ dobę przez cały okres ciąży i laktacji.

Poza powyższymi osobami, które klasyfikowane są jako zdrowe, wyszczególnia się także osoby z grupy ryzyka występowania niedoborów. Wśród tej grupy możemy wymienić m.in. osoby cierpiące na:

  • zaburzenia trawienia i wchłaniania (choroby zapalne jelit, mukowiscydoza),
  • choroby nerek (niewydolność nerek, stan po przeszczepie, kamica nerkowa),
  • choroby wątroby (niewydolność wątroby, niealkoholowe stłuszczenie wątroby, cholestaza),
  • choroby układu nerwowego (stwardnienie rozsiane, padaczka, atyzm, dystrofia mięśniowa),
  • choroby układu krążenia (nadciśnienie tętnicze, choroba niedokrwienna serca),
  • choroby metaboliczne (cukrzyca typu 2, podwyższony cholesterol lub trójglicerydy, otyłość, zespół metaboliczny),
  • krzywica, bóle kostne, wady postawy.

Szczególną grupą ryzyka deficytów witaminy D są osoby z otyłością u których zaleca się stosowania podwojonej dawki witaminy względem dawki rekomendowanej rówieśnikom o prawidłowej masy ciała. Oczywiście wszystko powinno odbywać się pod kontrolą, a gdy niemożliwe jest wykonanie diagnostyki, zaleca się stosowanie maksymalnych zalecanych dawek witaminy D dla danej grupy wiekowej. [14]

Jak do tej pory nie odnotowano w literaturze przekroczenia bezpiecznej dla dzieci i osób dorosłych stężenia do 100 ng/ml 25(OH)D w surowicy. Objawy toksyczności są obserwowane bardzo rzadko i związane są z zaburzeniami gospodarki wapniowo-fosforanowej.

Jak sprawdzić czy mamy niedobór witaminy D i które wyniki są dla nas niekorzystne?

Witaminę D3 oznaczamy za pomocą standardowego badania krwi sprawdzając metabolit 25(OH)D. Wynik witaminy od 31 do 50 ng/ml to wynik idealny, który jest naszym celem. Wszystkie wyniki dookoła powinny Cię zaniepokoić i skierować do lekarza.
Ciężkie niedobory stwierdzane są poniżej 10 ng/ml, z kolei stężenie toksyczne jest powyżej 100 ng/ml. Jeśli wyjdzie Wam stężenie toksyczne to migiem należy odstawić suplementację, a w przypadku objawów klinicznych zatrucia lecieć do lekarza, żeby natychmiast rozpocząć leczenie. [3]

D3 Q&A, czyli najczęstsze pytania o witaminę D słyszane w gabinecie

Na koniec pozostawiam Wam trochę smaczków, czyli odpowiedzi na najczęstsze pytania, które pojawiają się u mnie w gabinecie w odniesieniu do Witaminy D3.

  • Czy należy suplementować witaminę D3 z K2?

W przypadku osób zdrowych nie ma takiej potrzeby. Witamina K2 jest produkowana przez nasze bakterie jelitowe, a jej zadaniem jest zatrzymywanie wapnia w kościach. Jeśli mamy jakiekolwiek dolegliwości związane ze stanami zapalnymi jelit, zespołem jelita drażliwego czy nietolerancje pokarmowe to wtedy należy rozważyć suplementację.

  • Kiedy należy przyjmować witaminę D?

Pora dnia nie ma tutaj żadnego znaczenia.

  • Czy polecasz jakieś preparaty witaminy D?

Tak, w pierwszej kolejności Vigantol lub Vigantoletten, które są lekami, zatem są sprawdzone i bezpieczne. Jeśli chodzi o suplementy to ja korzystam z firmy Swanson lub NOW Foods. Jednak jeśli miałabym wybierać to poszłabym tutaj na pewno w produkty lecznicze, a nie suple.

  • Jak należy przyjmować witaminę D3?

Witaminę D3 najlepiej przyjmować w asyście tłuszczy, gdyż jako witamina rozpuszczalna w tłuszczach będzie lepiej się wchłaniać. Bezwzględnie trzeba także zadbać o prawidłową podaż wapnia z dietą lub w przypadku diety eliminacyjnej rozważyć suplementację.

Temat witaminy D to temat rzeka. Jeszcze wiele nie zostało powiedziane, zarówno w świecie nauki, jak i w powyższym artykule. Pozwólcie jednak, że na dzisiaj zamknę temat. Mam nadzieję, że udało mi się przekonać Was do zażywania kąpieli słonecznych i włączenia w swój plan dnia suplementacji. Jestem pewna, że wyjdzie Wam to na zdrowie i się nie zawiedziecie.

 

Literatura z której skorzystałam:

  1. Wiadomości chemiczne. 2012, 66, 7-8. Droga pod Słońce. Wczesna historia witaminy D Jerzy Wicha
  2. Diagnostyka laboratoryjna. 2019; 55(1):55-60. Rola witaminy D w organizmie A. Grafka, M. Łopucki, J. Kuna, A. Kuna, B. Pęksa
  3. Forum Medycyny Rodzinnej. 2017, tom 11, nr 1, 38-46. Korzyści i zagrożenia wynikające z suplementacji witaminą D P. Kmieć, K. Sworczak
  4. Forum Medycyny Rodzinnej. 2015, tom 9, nr 6, 429-434. Miejsce witaminy D w codziennej praktyce klinicznej –
    interdyscyplinarne stanowisko ekspertów
    F.M. Szymański, D.A. Bomba-Opoń, P.
    Łęgosz, J. Głogowska-Szeląg, W. Baran, J.C. Szepietowski, B. Kos-Kudla, K.J. Filipiak, M. Kozłowska-Wojciechowska
  5. Postępy Hig Med Dosw (online). 2015; 69, 127-139. Fenomen witaminy D B. M. Gruber
  6. Alergoprofil. 2020, vol. 16, nr 2, 16-20. Znaczenie witaminy D3 w przebiegu zakażenia SARS CoV-2 B. Samoliński, E. Krzych-Fałta, O. Wojas, K. Smoliński
  7. Forum Zaburzeń Metabolicznych. 2011, tom 2, nr 2, 151-157. Niedobór witaminy D – rozpoznawanie i postępowanie w celu redukcji ryzyka sercowo-naczyniowego u chorych na cukrzycę
  8. Postępy Hig Med Dosw (online). 2017; 71, 797-810. Rola witamina D w rozwoju chorób autoimmunologicznych K. A. Lisowska, E. Bryl
  9. Polski Przegląd Nauk o Zdrowiu. 2018; 3(56). Rola witaminy D w wybranych jednostkach chorobowych – przegląd najnowszej literatury E. Główka, M. Waszyk-Nowaczyk, A. Falana, D. Staś, B. Sadowski, K. Kwasigroch, S. Superczyńska
  10. https://journals.viamedica.pl/kardiologia_inwazyjna/article/view/49548/40903
  11. http://swiatlekarza.pl/wplyw-witaminy-d3-na-uklad-sercowo-naczyniowy/
  12. Geriatria. 2014; 8, 49-66. Witamina D – wskaźnik zdrowia u osób starszych w wybranych chorobach neurodegeneracyjnych J. Bieniek, A. Brończyk-Puzon, J. Nowak, A. Dittfeld, A. Koszowska, K. Kulik
  13. https://ncez.pl/upload/normy-net-1.pdf
  14. Postępy Neonatologii. 2018, 24(1) Zasady Suplementacji i leczenia witaminą D – nowelizacja 2018 r. A. Rusińska,  P.  Płudowski, M. Walczak, M.K. Boroszewska-Kornacka, A. Bossowski, D. Chlebna-Sokół, J. Czech-Kowalska, A. Dobrzańska, E. Franek, E. Hełwich, T. Jackowska, M. Kalina, J. Konstantynowicz, J. Książyk, A. Lewiński, J. Łukaszkiewicz, E. Marcinkowska-Suchowierska, A. Mazur, I. Michałus, J. Peregud-Pogorzelski, H. Romanowska, M. Ruchała, P. Socha, M. Szalecki, M. Wielgoś, D. Zwolińska, A. Zygmunt

 

Co Cię interesuje?

Najnowsze wpisy